Психотерапевтические отношения

(помогающий альянс, терапевтический альянс, рабочий альянс)

В зарубежной и отечественной литературе широко изучались взаимоотношения в диаде врач–больной, особенности восприятия психотерапевтом и пациентом друг друга, влияние их на формирование психологического контакта (Кабанов М.М. и др., 1980; Ташлыков В.А., 1984; Вассерман Л. И., Иовлев Б. В., Карпова Э.Б., 1996; Соложенкин В.В., 1997; Котлер Д., 2002; Rogers C., 1957; Frank J.D., 1971; Gomes de Araujo H.A., 1973; Boyatzis R. E., Cherniss C., Coleman D., 1999).

Врачебная деятельность имеет ряд специфических особенностей и ее успешность определяется не столько профессиональными знаниями и навыками, сколько умениями реализовать их в своей деятельности за счет развития профессиональных качеств личности (Бойко В. В., 1996, 1970; Вассерман Л. И. и др., 1996).

Взаимоотношения врача и больного выступают в качестве одного из наиболее значимых факторов лечения, от которого зависит успех лечения (Мясищев В. Н., 1960; Rogers C., 1951). Установление хороших рабочих отношений имеет первостепенное значение, как в начале лечения, так и на всем его протяжении (Станкевич Г.Л., 1999; Котлер Д., 2002; Люборски Л., 2003; Gomes de Araujo H.A., 1973). Процессу интерпретации терапевтом своего взаимодействия с пациентом не придавалось должного значения (Ramzy I., 1974; Ramzy I., Shevrin H., 1976). Еще в 1912 г. S. Freud осознал, какую важную роль играет межличностное понимание как предпосылка хорошего терапевтического климата и успеха терапии и сформулировал вслед за этим свою идею рабочего альянса и переноса (Freud S., 1912, 1913). Термином «помогающий альянс» (Luborsky L., 1976) обозначаются несколько сходных между собой феноменов, отражающих переживания пациентом своих ощущений с терапевтом как помогающих или потенциально помогающих в достижении терапевтических целей. Есть еще два термина, которые, вероятно, относятся к тому же самому феномену: «терапевтический альянс» (Zetzel E. R, 1958) и «рабочий альянс» (Greenson R., 1976).

Межличностное взаимодействие между пациентом и психотерапевтом по праву стало занимать центральное место в понимании психотерапии. На смену идее воздействия психотерапевта на пациента пришла идея их взаимодействия. Именно взаимодействие и те отношения, которые устанавливаются между психотерапевтом и его пациентом, стали рассматриваться как основное содержание психотерапевтического процесса (Станкевич Г. Л., 1999). Независимо от формы лечения создание поддерживающих отношений является характерным для психотерапии в целом (Котлер Д., 2002; Люборски Л., 2003). J. M. Lewis (1998) сообщает, что «отношения» могут служить «корригирующим эмоциональным опытом», который уже содержит факторы исцеления. В то же время механизмы этого пока не известны. Показана важная роль интимных доверительных отношений для психического и физического здоровья (Холмогорова А. Б., Гаранян Н., 1999). Результаты исследований, проведенных У. Хенштель (1996), показали, что терапевтический альянс играет позитивную роль даже в условиях лечебной программы с ограниченным репертуаром взаимодействий между пациентом и психотерапевтом. В своем обзоре, посвященном взаимному соответствию психотерапевта и пациента, он пришел к выводу, что имеющиеся в наличии результаты, относятся к успешной терапии, не объясняют дополнительных усилий по установлению этого соответствия. Общие выводы работы касаются дальнейшей необходимости более точного формулирования и операционализации понятия терапевтического альянса, что позволит изучать его динамику и разнообразие проявлений по ходу психотерапевтического процесса (Хентшель У., 1996). Помогающий альянс представляет собой такие взаимоотношения пациента и терапевта, которые способствуют продвижению пациента в направлении целей терапии (Люборски Л., 2003). Теоретически можно было бы считать его общим для всех видов терапии (Bordin E. S., 1994).

При психотерапевтической работе независимо от школы и традиции этап построения партнерских отношений с пациентом, когда последний также вносит свой немалый душевный труд в психотерапевтический эффект, становится отдельной задачей (Варга А. Я., Кадыров И .М., Холмогорова А. Н., 2000). Все психотерапевтические направления подчеркивают значения психотерапевтического контакта между врачом и больным не только для создания оптимальных условий для лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента (Карвасарский Б.Д. и др., 2002). В. Н. Мясищев (1960) в своей книге «Личность и неврозы» указывал на важность взаимоотношений между врачом и пациентом: «Характер регулируемых врачом отношений является специфическим фактором психотерапевтического средства для повышения эффективности лечения». Согласно В. Н. Мясищеву, метод психотерапии определяется как воздействие одного человека (врача) на другого (больного или группу больных) в процессе их общения.

Если психотерапия представляет собой встречу, обычно между двумя людьми, или, как говорил В. Н. Мясищев, обращение человека с человеком, которая происходит «здесь и сейчас», то содержание этого «здесь и сейчас» должно оказывать большое влияние на психотерапевтический процесс. Без анализа, описания и осознания влияющих факторов психотерапия не может быть успешной, и «помогающие отношения» (Luborsky L., 1988) не станут эффективными. Специальные приемы приносят пользу только в руках психотерапевта, способного наладить с пациентом личные отношения, отношения, побуждающие пациента прислушаться к его словам и доверять им, помогающие ему понять то, что пытается донести до него психотерапевт, несмотря на сопротивление и боль (Вайнер И., 2002).

Однако, согласно А. А. Бодалеву (1994), отношение не в меньшей степени определяет и содержание общения. Роль отношений как побуждения к действию нельзя никоим образом преуменьшать, поскольку от особенностей сформированных у личности отношений зависит характер активности личности, прежде всего направленность этой активности и ее уровень, в том числе и в общении. Ведь многочисленные факты свидетельствуют о том, что отношение проявляется и формируется, как правило, в общении. А с другой стороны, имеющиеся у общающихся лиц отношения всегда влияют на многие характеристики общения (Бодалев А. А., 1994).

Когда терапевт переживает «помогающий альянс», это состояние легко передается пациенту и способствует усилению альянса (Люборски Л., 2003).

Терапевтические отношения — это эмоционально заряженная встреча между ищущим помощи и дающим помощь, в которой доверие является наиболее важным (Frank D. J., 1973; Gomes de Araujo H. A. 1973). Идеальные психотерапевтические взаимоотношения рассматриваются как частный случай удачных межличностных взаимоотношений в целом (Роджерс К., 2002).

По мнению J. D.Frank (1971), J. D. Frank et al. (1975) позитивное терапевтическое влияние возможно только на фоне доверительных отношений. Пациент ожидает встретить в кабинете врача не только специалиста, но и человека, который поймет его и которому можно рассказать не только о болезни, но и о переживаниях, связанных с жизненной ситуацией. Он нередко ищет у врача не только конкретной помощи и душевной опоры, но и своеобразного дружеского отношения (Ташлыков В. А., 1991).

Общение — это канал взаимодействия между терапевтом и пациентом. Поэтому, пока отношения сотрудничества не будут установлены, терапевтический процесс будет сводиться к нулю (Wolberg L., 1977). Эти отношения являются уникальным межличностным опытом, в котором пациент чувствует качество тепла, доверие, принятие и понимание, каких никогда не встречал в своей жизни ни с одним человеком (Станкевич Г. Л., 1999; Gomes de Araujo H. A. 1973; Wolberg L., 1977).

По данным литературы, лечебный процесс может расцениваться как интимная встреча, способная пробудить сердце, как самого психотерапевта, так и его пациента (Макаров В.В., 2001).
Об отношении между пациентом и терапевтом, которое, по мнению J. Haley (1973) является специфической формой социального контакта, много писалось, анализировалось и исследовалось (Haley J., 1973; Frank J. D., 1975, и др.). Исходя из того факта, что участие психотерапевта в эффективности терапии, как правило, наибольшее, он является, по сути, очевидным и в действительности часто единственно конкретным представителем психотерапевтического направления.

Это обнаруживается  в его личном отношении как человека, так и в его компетенции как практикующего исследователя или в его профессиональном обращении с пациентами (Petzold H., 1987). Действительно ли в образе человека при определенных обстоятельствах постулируемая его автономия сохраняется также и в терапевтическом отношении к пациентам, т. е. состоится диалог, или из-за недостаточной прозрачности она опускается до отношений субординации «хорошего», «нормального» и «больного», «ненормального»; тесно, если не окончательно, связана с персональным образом человека, с этическим содержанием и с профессиональной компетентностью терапевта (см. подробней С. Jaspers, 1955). Психотерапевт видит пациента сквозь очки своих теоретических конструкций (Вагнер Э., 1999). И поэтому почти во всех психотерапевтических школах имеются соответствующие гипотезы, высказывания и указания для отношений пациент–терапевт.

Пациент будет чувствовать себя хорошо при любом методе лечения, проводимого психотерапевтом с мастерством со своим конкретным подходом, способным к установлению и укреплению рабочих отношений с пациентом. Эти результаты вытекают из конструктивного использования психотерапевтических отношений несколькими способами, которые по L. Wolberg (1977), выражаются в следующем:
1) пациент может приобрести от психотерапии достаточную эмоциональную поддержку, симпатию и понимание, которые помогут ему вынести и победить внутреннее напряжение и внешние требования. До тех пор, пока отношения поддерживающие, они спонтанно утилизируются им таким образом, который не подавляет, а в самом деле рождает импульсы к ассертивности и независимости;
2) отношения облегчают катарсическое высвобождение беспокоящих чувств и облегчают чувства вины и страха;
3) происходит усреднение внешнего и внутреннего источников стрессов или приспосабливание к ним;
4) восстановление остаточных вытеснений и привычных защит, изменение тех защит, которые препятствуют приспособлению;
5) переоценка развития «Я» с модификацией определенных нереалистичных точек зрения и стремлений и замещение их на продуктивные паттерны, которые приведут к благоприятным отношениям с людьми.

Там где личность терапевта и техническое мастерство способствовало вышеуказанным эффектам, результаты терапии обычно хорошие. Одной из причин неудачной психотерапии является отсутствие необходимых рабочих отношений между психотерапевтом и пациентом. Подчеркивается важность предоставления пациенту убежденности и в том, что он обладает своими собственными способностями и силами.