Личность психотерапевта

(фрагмент диссертации М.А. Гончарова)

Выделить критерии, которым должен соответствовать «хороший психотерапевт» очень сложно (Вайнер И., 2002). В 1947 году Комитет американской ассоциации по подготовке в области клинической психологии (American Psychological Association`s Committee on Ttraining in Clinical Psychology) предложил 15 характеристик, которыми должен обладать психотерапевт (Shakow D., 1947). Затем R. R. Holt, L. Luborsky (1958) расширили этот список до 25 пунктов.

Эффективность психотерапии зависит не только от действенности метода и степени овладения его теорией и техникой выполнения отдельных приёмов, но и от эмоциональной зрелости психотерапевта, его гибкости и способности осознавать и выражать собственные эмоции и их содержание. Результаты практических наблюдений (Luborsky L. et al., 1975; Lambert M. J., Shapiro A. K., Bergin E. A., 1989; Garfield S. L., 1994; Boyatzis R. E., Goleman D., Rhee K., Cherniss C., 1999) позволяют утверждать, что эффективно работающие психотерапевты, как правило, обладают хорошим душевным здоровьем и успешно разрешают собственные проблемы.

Недавние исследования показали, что важнейшей переменной психотерапевтического процесса является не техника, а человек, который эту технику применяет, сам психотерапевт (Пезешкиан Х., 1998; Карвасарский Б.Д. и др., 2001, 2002; Вайнер И., 2002; Глэддинг С., 2002; Bastiansen S., 1973; Wolberg L., 1977). Результаты исследования Wiggins, Weslander (1979) (цит. по С. Глэддинг, 2002), проведенных на 320 психотерапевтах, показали, что те из них, которые оценивались как «высокоэффективные», имели наивысшие показатели по социальной (общительность, ориентация на работу с людьми) и артистической (креативность, имажинативность) шкалам «Опросника профессиональных предпочтений» Holland (1977) (цит. там же). Психотерапевты, которые в целом оценивались как «малоэффективные», обычно имели более высокие показатели по шкалам реалистичности (конкретность, формализм) и конвенциональности (организованность, практичность). Другие факторы, такие как пол, возраст, уровень образования, не показали статистически значимой связи с эффективностью работы психотерапевта (Глэддинг С., 2002). Результаты этого исследования подтверждают вывод о зависимости эффективности деятельности психотерапевтов от их личностных качеств. Авторы, которые полагают, что личностные черты психотерапевта влияют на эффективность процесса лечения, выделяют такие характеристики, как концентрация на пациенте, внимательность к эмоциям пациента, открытость, восприимчивость взглядов, отличных от своих, гибкость, терпимость, свобода действия и объективность мышления (Lieberman M., 1973; Gurman A.S., Razin A.M., 1977; Kratochvil S., 1987).

Эффективность психотерапевта серьезно зависит от навыков межличностного взаимодействия. Исследование Л.А. Цветковой (1994) показало, что существенным фактором профессиональной успешности врача является «коммуникативная компетентность». Многочисленные исследования показали, что успех человека, работающего в сфере постоянного общения, на 80% зависит от его коммуникативной компетентности. Положительная направленность интеракций и отсутствие реакций игнорирования, высокий уровень эмпатии и самооценки, отношение к другому человеку как к ценности, как к активному соучастнику взаимодействия — все это составляет коммуникативную компетентность врача (Цветкова Л.А., 1994).

Поскольку психотерапия — межличностный процесс, эффективный психотерапевт должен обладать навыками межличностного взаимодействия и способностью использовать эти навыки при работе с пациентами (Вайнер И., 2002). Динамика психотерапии лежит в личности терапевта (Витакер К., Бамбери В., 1999). Являясь основной фигурой в психотерапевтическом контакте, психотерапевт опосредует его своими индивидуальными чертами, обусловленными возрастом, полом, опытом, особенностями характера, системой ценностей и определенной психотерапевтической техникой, что оказывает влияние на эффективность лечения (Kosewska A., 1990).
Ни один психотерапевт не может применять себя равноценно во всех техниках. Именно его характерологические черты и техническое мастерство влияют на результат. Более того, именно личность психотерапевта и то, как она проявляется в психотерапевтических отношениях, считается крайне важной. Из-за специфики психотерапии психотерапевт в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентаций и психотерапевтических технологий.

Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств психотерапевта или психотерапевтических приемов для эффективности лечения (Карвасарский Б.Д. и др., 2002).

Изучалась оценка идеального врача (Гнездилов А.В., 1980; Ташлыков В.А., 1984; Kосевска A., 1990; Fiedler F. E., 1951; Rogers C., 1957; Jung C., 1968; Gurman A.S., 1977; Leder S., 1989; Mc Lenan J., 1992; Melvill T., 1992; Rosenkrafz J., Morrison T., 1992). Wolberg L. (1977) отмечает, что «эффективный помощник» — это тот, который обладает личностными качествами, пробуждающими в субъекте надежду, веру, доверие, расположение и свободу реагирования. Такой «помощник», в общем, характеризуется искренностью, честностью, способностью уважать людей, конфиденциальностью к тому, что он или она делает, позитивностью подхода, и тем, что С. В. Truax (1965) назвал «подлинностью» и «эмпатическим пониманием». С. Глэддинг (2002) среди личностных качеств эффективного психотерапевта, называет зрелость, способность к эмпатии и душевность, альтруизм, устойчивость к неудачам и фрустрации. R. Tausch (1973), J. Helm (1978) показали, что такие характеристики психотерапевта как эмпатия, акцептация (безусловное принятие и теплота), самоконгруэнтность (естественность, согласованность чувств и их выражения) являются существенными условиями для конструктивных изменений личности пациента в процессе терапии. Не оказывали положительного влияния на врачебный контакт такие качества, как чрезмерная симпатия к пациенту, директивность, доминирование врача (Козина Н.В., 1998).

Эффективные психотерапевты  видят пациента как человека, а не как проблему, стрессовый актив пациента не как его склонность, внимательны к его самооценке, с пациентом ведут себя естественно и фокусируются на безопасных и доверительных отношениях. Неэффективные психотерапевты фокусируются на ошибках пациента, проявляют качества стороннего учителя, более пассивны. При описании принципа «активации ресурсов» К. Grawe (1994) заключает «что терапия, по-видимому, протекает более успешно там, где особое внимание уделяется способностям личности, потенциалу возможности развития — в противоположность ранее имевшей место концентрации на недостатках и слабостях» (Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У., 2001). Важное место во взаимоотношениях врача и больного, особенно в процессе психотерапии, занимает, по мнению многих авторов, феномен «идентификации» (Бажин Е.Ф., Цветков Г.Н., 1970; Ташлыков В.А., 1980). Врач становится в ходе психотерапии объектом, с которым больной стремится себя отождествить, идентифицировать. Больной может рассматривать своего лечащего врача как определенный идеал для себя, образец для подражания.

C. B. Тruax, R. R. Carkhuff (1967) установили три шкалы черт эффективного терапевта на основании рейтинга: 1) позитивное отношение к пациенту, 2) точная эмпатия, и 3) конгруэнтность. 2-я шкала относится к концепции точных интерпретаций процессов, происходящих внутри пациента. До сих пор не было исследований в отношении этих двух концепций. C. B. Truax (1966) провел обзор результатов десятилетних исследований и нашел, что результаты очень постоянны применительно ко всем диагностическим группам, терапевтам различных теоретических убеждений и различной длительности психотерапии.

C. Rogers, C. B. Truax (1967) обнаружили, что пациенты, чьи психотерапевты предъявляли высокий уровень подлинности или конгруэнтности и эмпатического понимания, достигали значительных позитивных личностных и поведенческих перемен в широких вариантах показателей; в то время как пациенты, чьи терапевты предлагали относительно низкий уровень этих интерперсональных качеств, в течение терапии показали ухудшение в личностном и поведенческом функционировании. По мнению А. Bandura, (1977), эффективность психотерапии, прежде всего, зависит от «Self-efficacy» (самоэффективности) — и это может оказывать влияние на уже сложившиеся убеждения пациента. Достижение такого положения дел, при котором пациент проявляет самоэффективность — это центральная задача любого типа психотерапии. Этого, по мнению А. Bandura, (1977), можно достигнуть в том случае, если придерживаться такой стратегии психотерапии, при которой психотерапевт испытывает те же чувства и побуждения, что и пациент. Подобную точку зрения отстаивает и T.B. Karasu (1986).

A. S. Gurman, A. M. Razin (1977) установили, что психотерапевты, характеризующиеся высоким уровнем эмпатии, сердечностью, правдивостью, достигали более высоких показателей в лечении при индивидуальной психотерапии. Конечно, все эти реакции — каждая по-своему вносят свой вклад в создание «атмосферы» лечения (Балинт М., 2002).

Результаты исследований указывают на существование «терапевтической личности», которой обладает эффективный психотерапевт независимо от его операциональных моделей (техник). Профессиональный психотерапевт может создать атмосферу, в которой пациент будет  чувствовать себя в безопасности, принятым и понятным (Вайнер И., 2002; Bastiansen S., 1973). Такие качества как эмпатия, тепло и понимание, не только способствуют рождению позитивных чувств у пациента. Они также снижают напряжение и уровень тревоги (Wolberg L., 1977).

Было замечено, что среднетренированный психотерапевт, чья личность содержит позитивные черты сможет достичь как освобождения от симптомов, так и изменения поведения, и все, что может привнести «эффективный» психотерапевт. В то же время, даже если психотерапевт имеет исчерпывающую подготовку, но недостаток личностных качеств, его результаты будут не лучше, чем у «неэффективных» консультантов или «неэффективных» психотерапевтов.

Отсюда L. Wolberg (1977) заключает, «что человеку, страдающему от психологических проблем лучше вообще не обращаться за помощью, чем попасть в эмоционально неадекватную помогающую или психотерапевтическую ситуацию, которая включает в себя нетренированного консультанта или интеллектуально извращенного психотерапевта». Очевидно, что психотерапевт, который изначально не имел таких черт, может быть обучен передавать теплоту, эмпатию, и «подлинность» без прохождения ими глубинной терапии. Также очевидно, что  негибкие, враждебные и отстраненные личности могут, при помощи соответствующей личностной реконструктивной психотерапии, проработать свои недостатки и приобрести качества необходимые для функционирования в качестве «эффективного» психотерапевта. Даже самый лучший тренинг и опыт не могут компенсировать отсутствие позитивных личностных качеств, без которых ни одна техника не может быть действительно продуктивной (Gomes de Araujo H.A. 1973; Wolberg L.,1977).