Атмосфера эмоциональной безопасности

к.м.н. Гончаров М.А.

Психотерапия — это не безобидная процедура, которая либо помогает человеку, либо не приводит ни к каким изменениям (Вайнер И., 2002). Психотерапия может приносить пациенту и благо, и вред. Отсюда L. Wolberg (1977) заключает, «что человеку, страдающему от психологических проблем, лучше вообще не обращаться за помощью, чем попасть в эмоционально неадекватную помогающую или психотерапевтическую ситуацию.

Способ восприятия и переживания пациентом ситуации беседы с психотерапевтом представляет собой огромное поле для изучения, в котором количество исходных данных и фактов весьма ограничено (Роджерс К., 2002). Наряду с потребностью в разъяснениях, для больного важен особый характер эмоциональных отношений (Козина Н.В., 1998). Теорию эмоциональных отношений разрабатывал В.Н. Мясищев. Само понятие эмоционального отношения применяется в самом общем виде — как относительно устойчивая форма эмоционального реагирования на тот или иной объект (Беспалько И.Г., 1994). Под влиянием правильно воспринимаемых и трансформируемых больными значимых сведений и эмоционального воздействия психотерапевта уменьшаются чувство угрозы и тревога (Козина Н.В., 1998).

Важнейшей движущей силой психотерапии является система отношений «психотерапевт – пациент» (Бьюдженталь Д., 2001; Макаров В.В. 2001; Карвасарсвкий Б.Д. и др. 2002; Котлер Д., 2002; Роджерс К., 2002; Gomes de Araujo H.A. 1973; Wolberg L., 1977). Авторы большинства работ по исследованию психотерапии, как правило, не считают необходимым объективизировать техническую сторону поведения психотерапевта, исходя из предпосылки, что если психотерапией в рамках данной модели занимается достаточно опытный специалист, то проводится она всегда квалифицированно, что делает точную идентификацию поведения психотерапевта излишней (Вид В.Д., 1994).
Многими исследователями подчеркивается важность атмосферы безопасности, в которой проходит процесс психотерапии.

Согласно А. В. Сухову (2002), безопасность — это такое явление, без которого не возможно развитие личности. Безопасность есть одна из характеристик и критериев функционирования. Безопасность бывает разной: физической, интеллектуальной, правовой, финансовой, организационной, государственной и т.п. Центральным в теории безопасности является понятие угроза (Сухов А.Н., 2002).

В данном исследовании безопасность называется «эмоциональной»,  потому что ограничивается отношениями врач - пациент и проявляется в способности психотерапевта бережно обращаться с чувствами и эмоциями пациента.

Каждый человек ищет особых отношений, в которых мог бы найти безопасность, удовлетворение и смысл (Lewis J.M., 1998). Д. Вайсс (1993) сообщает, что «первая задача психотерапевта — помочь пациенту чувствовать себя в безопасности». Заинтересованность психотерапевта в том, чтобы пациент чувствовал себя в безопасности, приоритетнее попыток вызвать  у пациента инсайт с помощью интерпретаций. Если психотерапевт без интерпретаций успешно вызывает у пациента чувство защищенности, последний может сам начать развивать собственные инсайты (Вайсс Д., 1993).

В действительности большинство психотерапевтов уделяют значительное внимание тому, чтобы создать на сессии безопасную и удобную атмосферу, в которой пациент мог бы без опаски пробовать новые способы функционирования (Котлер Д., 2002). Безопасность воспринимается как базовая поддержка, при том, что поддерживающим фактором по большому счету не является (Роджерс К., 2002). «Базовая безопасность – это не то, во что пациент поверил, потому что ему так сказали, не то, до чего он логически додумался, а то, что он воспринимает при помощи своего сенсорного и интуитивного аппарата» (Роджерс К., 2002). Ощущение безопасности отношений дает пациенту возможность для начала понять враждебную окрашенность и агрессивную направленность неких составляющих собственного поведения; затем он начинает понимать, почему и зачем его психика избегала осознания этих фрагментов его поведения (Роджерс К., 2002).

I. Szecsody (1981) подчеркивает всегда существующий, параллельно с желанием учиться и меняться, страх неизвестности и стремление к первичному и постоянному, неподвластному изменениям. К. Витакер и В. Бамбери (1999) отмечают, что «руководство со стороны родителей, их взаимная солидарность обеспечивают ощущение безопасности для детей». Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с больным, психотерапевт стимулирует появление у него механизма идентификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого заимствования у психотерапевта сил, оптимизма и способности к преодолению трудностей (Карвасарский и др., 2002). Чувство безопасности в отношениях с психотерапевтом, полное отсутствие каких-либо угроз, позволяет пациенту быть откровенным и честным даже в выражении собственных противоречий и очень сильно отличает такое самоисследование пациента от привычного ему общения и повседневных бесед (Роджерс К., 2002). Невроз налагает на индивида искажения в понимании им ценностей, которые в свою очередь подрывают чувство безопасности, унижают его самооценку и делают обычные повседневные дела бессодержательными и бессмысленными (Wolberg L., 1977). Если навыки коммуникации обеспечивают адекватное уважение, доступность информации и обзор происходящего, они также обеспечивают чувство безопасности и доверия. Безопасность — это чувство, переживаемое когда вы знаете, что ваши границы уважаются, что к вам относятся с заботой и что вы имеете достаточно информации о происходящем событии или человеке, предугадывая возможное будущее. «Чувствуя себя безопасно с кем-либо, вы рискуете раскрыть свои особенности, с которыми вам будет не комфортно, будучи оцениваемыми им или ею. Это важно для терапии» (Gurman A. S., Pniskern K. D., 1981) . Чувство безопасности и определенности позволяет пациенту получить опыт того, что такое терапия (Роджерс К., 2002). Профессиональный психотерапевт может создать атмосферу, в которой пациент будет чувствовать себя в безопасности, принятым и понятным (Вайнер И., 2002; Frank J. D., 1975).

Наиболее важной переменной психотерапии является не техника, а личностные качества, через которые эта техника применяется (Пезешкиан Х., 1998; Бьюдженталь Д., 2001; Карвасарский Б.Д. и др., 2002; Frank J., 1974; Wolberg L., 1977). Практика психотерапевта требует обладания специальными качествами, которые дают возможность устанавливать и поддерживать оптимальные отношения со своими пациентами. Профессиональные ограничения, налагаемые на отношения между пациентом и психотерапевтом, становятся символом границ, каковые также обеспечивают безопасность. Развитие чувства безопасности и уверенности в себе происходит в процессе удовлетворения разного рода потребностей (Томэ Х., Кэхеле Х., 1996). Известно, что эти аспекты позитивной психотерапевтической атмосферы играют огромную роль и в существенной мере зависят от личностных качеств психотерапевта и применения им определенных навыков межличностного взаимодействия (Вайнер И., 2002).

Таким образом, атмосфера эмоциональной безопасности, это особый тип эмоциональных отношений  между психотерапевтом и пациентом. Это не столько отсутствие угрозы или опасности, сколько состояние психологического комфорта и чувства эмоциональной защищенности и поддержки, в котором пациенту легко быть и оставаться самим собой в общении с психотерапевтом, где снижается необходимость сопротивления интервенциям, поддерживается адекватная самооценка и повышается раскрываемость личности в психотерапевтическом процессе. С целью построения эмоционально безопасных отношений, задачей психотерапевта является создание такой атмосферы, которая бы позволила пациенту развить эти способности.

Описание характеристик психотерапевта, способствующих созданию атмосферы эмоциональной безопасности.
В исследовании были выбраны 9 характеристик, необходимых для успешного создания атмосферы эмоциональной безопасности, основанных на качествах и способностях личности психотерапевта, которые были признаны в сфере психотерапии как незаменимые условия для создания «помогающих» отношений.

1. Способность понимать чувства пациента.
Содержательно эта способность связана с эмпатией или эмпатическим пониманием. Многие авторы в своих трудах, посвященных таким важнейшим категориям психологии, как «общение», «отношение», а также освещающие проблемы взаимоотношений психотерапевтов и пациентов, считают эмпатию одним из важнейших факторов межличностного взаимодействия (Козина Н.В., 1998). Существует почти единодушное мнение, разделяемое и практиками и теоретиками, что проявление эмпатии является одним из самых важных элементов психотерапии, который одинаково необходим на всех ее стадиях (Fiedler F. E., 1951; Rogers C., 1958; Truax C. B., 1967; Carkhuff R. P., 1967; Gladstein A. P., 1976; Hackney H., 1994).

Во всех психотерапевтических направлениях подчеркивается значение способности психотерапевта воспринимать эмоциональное состояние пациента, сопереживать ему. Это качество относится к феномену эмпатии, который важно учитывать как основу оптимизации межличностного общения (Бажин Е.Ф., 1980; Бодалев А.А., 1983). Одним из самых существенных ресурсов психотерапии, является особое внимание к чувствам и эмоциям пациента (Бьюдженталь Д., 2001; Роджерс К., 2002). В отечественной и зарубежной литературе феномен эмпатии рассматривался с позиции взаимоотношения психотерапевта и пациента (Ташлыков В.А., 1978; Бажин Е.Ф., 1980; Аминов Н.А., 1992, и др.). Изучались основные виды эмпатии (Гаврилова Т.П., 1981; Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1985), этапы ее развития (Васильев И.А., 1976; Бойко В.В., 1996), а также функции и механизмы эмпатии (Бодалев А.А., Каштанова Т.Р., 1975; Юсупов И.М., 1991; Бойко В.В., 1996, и др.).
C. Rogers (1958) описывает эмпатию как способность психотерапевта «погрузиться в феноменологический мир пациента, переживать его мир пациента как свой собственный, без каких-либо потерь». Эмпатия включает в себя два специфических навыка: восприятие и коммуникацию (Patterson C. H., 1984).

Эмпатия, согласно определению, данному в энциклопедии под ред. Б.Д. Карвасарского (2001) — это понимание эмоционального состояния другого человека посредством сопереживания, проникновения в его субъективный мир. S. Freud (1905) говорил: «Мы учитываем психическое состояние пациента, ставим себя в это состояние и стараемся понять его, сравнивая его со своим собственным». Ряд авторов сопоставляли эмпатию с другими близкими ей процессами. В отличие от интуиции как непосредственной перцепции идей, эмпатия включает чувства и мысли (Бодалев А.А., Каштанова Т.Р., 1975). Эмпатию отличают от идентификации, которая является бессознательной и сопутствует процессу взаимоотношений «психотерапевт – пациент». Эмпатия может быть бессознательной и предсознательной и возникает в ответ на непосредственную интеракцию. Эмпатия как одна из характеристик психотерапевта (триада Роджерса) при клиент-центрированной психотерапии является важным условием для конструктивных изменений личности. Существует широкий диапазон проявлений эмпатии. На одном полюсе этого континуума находится позиция субъективного включения психотерапевта в мир чувств пациента. Важно не только знание психотерапевтом эмоционального состояния больного, но и  в определенной степени переживание его чувств. Такую эмпатию, основанную на механизмах идентификации и проекции, называют аффективной, или эмоциональной эмпатией (Гаврилова Т.П., 1981). Противоположный полюс занимает позиция более отвлеченного, интеллектуального понимания психотерапевтом переживаний, без значительного эмоционального вовлечения. Этот вариант эмпатии определяется как «когнитивный», «предикативный».

В.А. Ташлыков (1980, 1984) считает, что эмпатия широко использует феномен сопереживания и подразумевает очень точное понимание эмоциональных и мотивационных аспектов актуального переживания с позиций внутреннего мира пациента и передачи этой информации понятным языком. А.А. Бодалев (1982, 1983) считал эмпатию основой оптимизации межличностного общения. Для того чтобы понимать чувства пациента, необходимо самому быть знакомым с этими чувствами, иметь опыт переживания этих чувств. «Эмпатически общаться — значит убеждать других людей в своем понимании, как их чувств, так и поведения, и опыта, лежащего в основе этих чувств» (Бодалев А.А., Каштанова Т.Р., 1975). И.М. Юсупов (1992, 1993) считает, что эмпатия способствует сбалансированности межличностных отношений. Эмпатическое понимание не является результатом интеллектуальных усилий. Эмпатия психотерапевта зависит от доступности и богатства его собственного опыта, точности восприятия, умения настроиться, слушая пациента, на одну эмоциональную волну с ним (Бьюдженталь Д., 2001; Карвасарский Б.Д. и др. 2001; Роджерс К., 2002). Это качество нашей психики присуще каждому, но развито не у всех одинаково. Эмпатические качества человека развиваются тем интенсивнее, чем богаче и разнообразнее его представления о других. Понимание других обязательно связано с пониманием себя самого, мотивов своих поступков и потребностей (Козина Н.В. 1998). Оценка значимости переживания включает в себя представление не только о его качестве, но также и об уровне его интенсивности (количестве) (Тэхкэ В., 1999).

Эмпатия является сложным образованием в структуре личности, характеризующимся, с одной стороны, степенью эмоциональной активности и соответственно способности дифференцировать оттенки переживаний чувств, состояний в другом человеке и самом себе. С другой стороны, эмпатия выступает как итог положительного эмоционального опыта индивида (Бодалев А.А., Кузьмичева И.А., 1989). C. Rogers (1960) подчеркивал, что понимание пациента должно быть лишено предвзятости, стереотипности. Оно очень важно для психологического благополучия человека. В общем случае само по себе переживание состояния, когда ты понят другим, или даже наличие намерения понять, может вылечить: «Эмпатия…возвращает даже самого испуганного пациента в человеческий род». В процессе межличностного взаимодействия партнеры с близкими уровнями эмпатии проявляют более высокие взаимные переживания (Обозов Н.Н., Тарновский С.А., 1985). Проявление эмпатии со стороны психотерапевта своим пациентам означает подлинный интерес к способу переживания пациента, а не похвалу или критику такого переживания (Тэхкэ В., 1999). Эмпатия подразумевает, что психотерапевт должен понимать  чужие чувства, но не подразумевает того, что он обязан жить ими (Роджерс К., 2002).

Эмпатия оказывает существенный антистрессовый эффект (Houston D.A., 1990). Антистрессовый эффект эмпатии заключается не только в получении участия от другого, но и в способности принять это соучастие и направить на кого-то еще, таким образом, высокий уровень эмпатии способствует преодолению не только собственного стресса, но и партнера по общению (Сирота Н.А., 1994).

Сходная трактовка этого феномена имеется и в других клинических исследованиях (Семенов С.П., 1975; Ташлыков В.А., 1978; Бажин Е.Ф., Цветков Г.Н., 1979). Психотерапевт, по мнению этих авторов, не должен полностью раскрывать себя через эмпатию. Он только понижает порог защиты, чтобы воспринять другого человека, стараясь при этом не допустить его в свою эмоциональную сферу.

Многие авторы считают эмпатию генетически детерминированным свойством, усиленным или ослабленным жизненным опытом индивида. Различные тренинговые методы повышают эмпатическую способность психотерапевта, умение более эффективно ее применять в общении с пациентом. Wolberg L. (1977) подчеркивает, что эта способность при ее слабом развитии может быть развита шире. Чем более способен человек к эмпатии, тем выше готовность к оказанию помощи окружающим его людям в конкретной ситуации (Melibruda E., 1986; Coke J.S., Batson C.D., Devis K.M., 1989). Развитие эмпатического потенциала в процессе профессиональной подготовки существенно определяет эффективность последующего межличностного взаимоотношения с пациентом (Рогинский М.Ю., 1990; Юсупов И.М., 1992; Знаков В.В., 1994; Соловьева С.Л. и др., 1994; Цветкова Л.А., 1994; Сомова И.А., 1995).

2. Способность к эмпатическому слушанию.
Наиболее фундаментальным умением психотерапевта является продуктивное слушание. Такое слушание представляет собой нечто существенно большее, чем пассивное фиксирование — это динамическая готовность, которая включает многие модальности чувств, а также интуицию, рефлексию и специально развиваемую эмпатию (Бьюдженталь Д., 2001). Большую часть времени на сессии внимание психотерапевта должно быть направлено на основную задачу: выслушать то, что сообщает пациент (слушание) (Котлер Д., 2002; Люборски Л., 2003). Существуют различные способы слушания. С точки зрения гуманистической психологии именно слушание с пониманием лечит. «Акт эмпатии может состояться только тогда, когда ваш собеседник чувствует, что вы его понимаете, видите и слышите» (Rogers C., 1959).

Работа психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту выразить искренне свои чувства, поскольку они соответствуют жизненной заботе, мотивирующей психотерапию. Дж. Бьюдженталь (2001) подчеркивает, что в начале терапии важно уделять чувствам пациента столько внимания, сколько уделяет им он сам. Независимо от своих теоретических взглядов глубинный психотерапевт должен постоянно стремиться к осознаванию внутреннего потока переживаний пациента.
Эмоции окрашивают наш взгляд на жизнь (Бьюдженталь Д., 2001). Простая возможность высказаться может подействовать освобождающе и облегчающе, если вместе с этим уменьшаются страхи, напряжение, негативные переживания (Wolberg L., 1977). После того, как S. Freud перестал использовать гипноз и переключился на разговорную терапию (talking cure), он обнаружил, что возможность просто поговорить о волнующей проблеме улучшает самочувствие пациента, поскольку при этом освобождается подавленная психическая энергия (Котлер Д., 2002). «Если один, истерзанный какой-то проблемой, стремится излить душу, то второй, проявляя участие, терпеливо выслушивает рассказ первого и таким образом помогает ему уменьшить или полностью снять внутреннее напряжение» (Бодалев А.А., 1994). Облегчение может наступить при наличии любого слушателя, будь то хороший друг или признанный авторитет. Психотерапевт может при помощи определенных техник научиться стимулировать этот процесс в пациенте. «…Способность к терпеливому, эмпатичному выслушиванию и добавлению различных точек зрения» предполагает реализацию условий, описанных C. Rogers (эмпатия, аутентичность, приятие). Это требует от психотерапевта умения быть чутким к эмоциям пациента и к своим собственным чувствам, способности отмечать и осознанно использовать их для прогресса в терапии.

Важно умение слушать пациента, чтобы понимать, о чем наиболее существенном он хотел бы говорить, что в данный момент более всего его тревожит и беспокоит (Ташлыков В.А., 1991). Если проследить за полным чувств отношением пациента к его жизни и к психотерапевтическому процессу, то можно получить ясное представление об областях, требующих исследования. Другой полюс занимает позиция более отвлеченного, объективного понимания врачом переживаний больного без значительного эмоционального вовлечения. Эмпатическая позиция врача без глубокого эмоционального вовлечения в мир переживаний пациента представляется хотя и трудной, вследствие двойственной позиции сопереживающего и анализирующего участника общения, но и наиболее плодотворной. Она позволяет психотерапевту понимать не только то, что переживает больной, но и как он это делает, т.е. происходит истинное, правдивое познание без явного влияния на восприятие и оценку феномена «желаемого видения». Это выделение истинного и искаженного (ложного) во внутреннем мире пациента позволяет наметить пути его лечения (Ташлыков В.А., 1978). Психотерапевт будет более защищен от подобных контртрансферных  реакций, если сумеет поддерживать соответствующий баланс между слушанием с «погружением» и слушанием без «погружения» (Люборски Л., 2003). C. Rogers (1960) разработал широко известные методы эмпатического (активного) слушания. На их основе создаются специальные программы обучения навыкам эмпатии психотерапевтов, учителей, родителей, супругов (Ташлыков В.А., 1979; Юсупов И.М., 1992; Сирота Н.А., Данилова Т.А., 1996; Лигер С.А., 1997, и др.).

3. Способность осознавать свои чувства (конгруэнтность, аутентичность, подлинность).
Эффективность психотерапии зависит не только от действенности метода и степени овладения его теорией и техникой выполнения отдельных приёмов, но и от эмоциональной зрелости психотерапевта, его гибкости и способности осознавать и выражать собственные эмоции и их содержание. Основная роль приписывается развитию чувствительности психотерапевта к явлениям, возникающим в ходе общения с пациентами, повышению пластичности поведения, а также глубокому осознанию влияния собственных установок и ценностей на процесс этого общения. Со стороны психотерапевта взаимоотношения строятся с учетом собственных спонтанных ответных чувств и ассоциаций (Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У., 2001). Пациенты не оставляют без внимания чувства психотерапевта по отношению к ним и соответственно реагируют на них (Витакер К., Бамбери В., 1999). Соответствие внутренних переживаний и внешнего поведения, т.е. отсутствие фальши, «маски», «игры», создает у пациента чувство равенства, безопасности и доверия (Козина Н.В., 1998).

J.M. Lewis (1974) утверждает, что различные ситуации в ходе терапевтического контакта могут вызывать у врача эмоциональные реакции. Способность оставаться в контакте со своими собственными чувствами обозначается как конгруэнтность. Конгруэнтность, или подлинность, психотерапевта означает необходимость правильной символизации психотерапевтом его собственного опыта. То, что мы чувствуем по поводу наших чувств, может служить ключом к вещам, очень много говорящим о нашей жизни: насколько мы приспособились к своей жизни, как мы ощущаем себя самих, как относимся к другим людям. Эмоции дают необходимые сигналы и импульсы для осмысления противоречий и конфликтов, неизбежно возникающих в жизни и деятельности человека, а эмоции другого человека становятся важнейшим источником обратной связи от мира, в котором каждый человек ищет свое место. Возникающее в эмоциональном контакте чувство близости и доверия позволяет человеку полнее открываться и глубже осмыслить себя, ведь только в диалогическом контакте с другим человеком формируется важнейший механизм человеческого развития — рефлексия. Наконец, без эмоционального доверительного контакта невозможна истинная передача нравственных ценностей. Х. Томэ, Х. Кехеле (1997) отмечают, что «требование преодолеть невротические конфликты, и особенно их проявления по отношению к пациенту в контрпереносе, привело к откровенно фобическому отношению аналитиков к своим собственным эмоциям». Позднее, вопреки сопротивлению наиболее ортодоксально настроенной части своего профессионального сообщества, психоаналитики приложили определенные усилия для реабилитации контрпереноса, так как пришли к выводу, что «фобическое избегание чувств, которое предполагала теория S. Freud, имело несчастливые последствия». А. Н. Холмогорова (1989) подчеркивает, «что запрет на эмоции делает бессмысленной и неэффективной рефлексию — главное средство человеческого самопознания и саморегуляции, имеющее интеллектуальную природу. Ведь по-настоящему эффективный самоанализ возможен только при условии понимания своих реальных чувств (Холмогорова А., Гаранян Н., 1999). Г.Л. Станкевич (1999) замечает, что именно здесь возникает проблема личностной защищенности психотерапевта — один из актуальных вопросов профессиональной экологии. Возможно, именно возникающие в связи с ним опасения заставляют психотерапевтов цепко держаться за панцирь своего профессионализма, позволяющий ему оставаться закрытым и отстраненным во взаимодействии с пациентом. Но, пожалуй, ничто так не обнажает, как стремление быть скрытым. Именно в профессиональной закрытости заложена угроза диссоциативности переживаний, которая может служить деформирующим фактором в нашей профессии (Станкевич Г.Л., 1999). Чем более естественно поведение психотерапевта, тем менее утомительно для него общение с пациентами.

О роли подлинных чувств и их полного принятия много писал К. Роджерс (1960). Опытные терапевты научаются доверять своим чувствам, для психотерапевта они являются таким же незаменимым орудием как для микробиолога — микроскоп. Если терапевты испытывают нетерпение, разочарование, скуку, смятение, уныние — любое из всей богатой россыпи доступных человеку переживаний, то принимают эти ценные данные к сведению и учатся применять их в работе. Аутентичность отражает одну из важнейших интегративных характеристик личности. По К. Роджерсу (1960), который активно использовал этот термин, аутентичность — это способность человека в общении отказываться от различных социальных ролей (психотерапевта, профессионала, педагога, руководителя и т.д.), позволяя проявляться подлинным, свойственным только данной личности мыслям, эмоциям и поведению. Наряду со способностью к безусловному принятию и эмпатии, аутентичность является обязательной составляющей эффективного человеческого общения. Заражение настроением — термин, предложенный (Redl W., 1966) для объяснения перехода аффекта от одного человека к другому: например, если пациент подавлен, то и терапевт начинает ощущать подавленность, если пациент доволен, то и у терапевта повышается настроение и т.п. (Люборски Л., 2003). Правильная трактовка собственных переживаний позволяет ясно и четко выражать свои мысли и чувства (Котлер Д., 2002). В такой ситуации аутентичное поведение предполагает цельное переживание непосредственного опыта, не искаженного психологическими защитными механизмами. Человек вовлечено воспринимает происходящее и затем непосредственно проявляет свое эмоциональное отношение к нему. Его мысли и действия согласованы с эмоциями. В современных направлениях психологии, разрабатывающих формальную структуру коммуникации, поведение такого человека оценивается как конгруэнтное (т.е. с точки зрения стороннего наблюдателя, информация, поступающая от него по вербальному и невербальному каналам, является согласованной). Согласно D. Gоleman (1999), конгруэнтность является одной из важных способностей, составляющих эмоциональную компетентность.

4. Способность конструктивно выражать эмоции (вербализация).
К компетенции психотерапевта относится способность правильно тематизировать эмпатически или иным способом полученную информацию об этих процессах и предоставлять ее в распоряжение пациента (Витакер К., Бамбери В., 1999; Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф.., Отт Ю., Рюгер У., 2001; Вайнер И., 2002; Котлер Д., 2002; Bastiansen S., 1973). Возможности психотерапевта, который может только понимать, каким, по всей вероятности, является пациент, но не может сообщить ему о своем понимании, являются ограниченными. Такой психотерапевт может понимать динамику пациента; но никто, включая пациента, не знает об осведомленности психотерапевта (Глэддинг С., 2002). Иногда сообщаемые психотерапевтом сведения слишком сложны для понимания пациента  и в ходе восприятия значительно им искажаются. Способность понятно общаться играет важнейшую роль в любых психотерапевтических отношениях (Okun B. F., 1997). Чрезвычайно важным является умение врача словесно сформулировать те ощущения и симптомы, которые не решается высказать, или не в состоянии сформулировать пациент, или же не осознает их важность. Эмоционально перцептивные способности проявляются в умении интонационно передавать пациенту свою эмоциональную реакцию. Исследования, проводимые в этой области (Бажин Е.Ф., Цветков Г.Н., 1979; Агавенян Р.О., 1995), показывают важность этого умения психотерапевта для создания у больного чувства удовлетворительности общением, а также значение эмпатии для понимания сущности терапевтического воздействия психотерапевта.

Согласно Л. Люборски (2003), и для пациента, и для терапевта труднее всего иметь дело с возникающими между ними отношениями, и вследствие этого именно эта сфера чаще всего избегается. Избегание обсуждения на сессии отношений между пациентом и психотерапевтом весьма неблагоприятно, так как отношения пациент – терапевт — это наиболее важный аспект терапии.

Клиент-центрированные психотерапевты расширили представления об эмпатии понятием «точной эмпатии», которое содержит больше, чем только способность психотерапевта к проникновению во внутренний мир пациента. «Точная эмпатия» включает способность понять актуальные чувства и вербальное умение передать это понимание ясным для пациента языком. Это называется вербализацией. Вербализация определяется как точное словесное описание психотерапевтического понимания эмоционального содержания переживания пациента. Вербализация отличается от эмпатии более дифференцированной реакцией психотерапевта на высказывания пациентов, в которых лишь намечается эмоциональное или мотивационное содержание, а их значение пока неясно, неизвестно, или мало осознаваемо пациентом.
Передаваемое должным образом эмпатическое понимание уважает автономию пациента и не включает в себя выражение симпатии, поддержки или утешения (Томэ Х., Кэхэле Х., 1996).

Важнейшим аспектом вербализации является сообщение психотерапевтом пациенту своего эмпатического понимания переживаний и поведения больного доступным последнему языком. R. Krause (1996) (цит. по H. Federschmidt) на основании проведённых им исследований утверждает что «хороший психотерапевт по крайней мере в проявлении своего аффекта реагирует не спонтанно, но хорошо рассчитано и комплиментарно … это то, что ранее понималось как такт, учтивость, образование сердца или, быть может, общее воспитание … я предсказываю реабилитацию этого управляемого проявления чувств и последующее осуждение нарциссической «культуры подлинности … я могу быть очень зол как психотерапевт или даже испытывать презрение, но я не буду прямо аффективно демонстрировать это, скорее приму эти проекции как «контейнер», преобразую их и креативно использую в своих интервенциях».

Через вербализацию пациент осознает внутренние силы, которые продуцируют симптомы и мешают успешной адаптации (Wolberg L., 1977). При высокой степени вербализации психотерапевт эмпатически очень точно описывает эмоциональные стороны конкретного актуального переживания с позиций внутреннего мира пациента. Он способен различать в высказываниях больных экстернальное (внешнее) и интернальное (внутреннее) содержание. При низкой степени вербализации психотерапевт не выявляет личностно-эмоциональных аспектов в беседе, предпочитая делать замечания, давать советы и высказываться о внешней стороне проблемы. Психотерапевту важно уметь выделять из интернального содержания высказываний наиболее существенные проблемные аспекты переживаний, помогать пациенту прояснить их и вербализировать в приемлемой и ясной для него форме. Благодаря такому поведению психотерапевта повышается самоэксплорация больного, под которой следует понимать степень активности, с которой он привносит в беседу свое собственное поведение и личные эмоциональные переживания, свои размышления и выводы. При высокой степени самоэксплорации пациент подробно излагает свои, связанные с той или иной проблемой переживания, старается прояснить их и благодаря этому адекватнее понимает себя, других и жизненную ситуацию, а также предпринимает попытки изменить поведение, что способствует редукции невротической симптоматики.

Процесс вербализации имеет лечебный характер, так как формирование нового понимания у пациента само по себе приводит к изменению в прежней дазадаптивной системе представлений о себе и конфликтной ситуации. В условиях эмпатической коммуникации психотерапевт оказывает помощь пациенту посредством вербализации, последовательно проникая в те сферы переживаний, о которых пациент прежде не мог высказаться. Скованность в эмоциональном реагировании и поведении больного часто проявляется в том, что они с трудом находят слова для выражения своих чувств, импульсов и оценок. Эмпатический подход психотерапевта с вербализацией проблем пациента оказывает терапевтическое влияние не только на осознание этих проблем и формирование нового опыта, но и на ослабление дезадаптивной психологической защиты. Однако нередко психотерапевт эмпатически тонко понимает переживания больного, но не способен вербально передать это понимание в доступной для пациента форме.

5. Способность ориентироваться на будущее решение проблемы, видеть шанс.
Эта способность содержательно связана с надеждой. Психотерапевтические исследования показывают, что центральное значение для успеха лечения имеет то, считает ли пациент психотерапевта поддерживающим, ободряющим, укрепляющим фактором (Srupp H. H., 1975; Grawe K., 1994). Пациенты зачастую прибегают к психотерапевту как к последнему средству,  когда они осознают, что ситуация не только серьезна, но и безнадежна (Watziawick P., 1986).
Опытные специалисты также считают важнейшей задачей психотерапевта вселять в пациента надежду на получение помощи и давать ему возможность ощутить реальные успехи, поддерживая тем самым эту надежду (Хайгл-Эверс A., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У., 2001; Котлер Д., 2002; Grawe K., 1994). Было бы несерьезно начинать работу без надежды на успех (Витакер К. Бамбери В., 1999). Отрицание надежды — это сопротивление (Бьюдженталь Д., 2001). По мере того, как пациент и психотерапевт начинают работать вместе, должна стимулироваться надежда пациента и желательно даже, чтобы она начала оправдываться, хотя бы частично (Бьюдженталь Д., 2001; Карвасарский Б.Д. и др., 2002). Любая психотерапия содержит поддерживающие компоненты. Поддержка — это обычное и естественное следствие установления терапевтических отношений (Люборски Л., 2003). Утверждение о том, что «любая психотерапия содержит поддерживающие компоненты», недавно получило подтверждение (Luborsky L., Woody G., Mclellan A. T., O`Brien C. P., Auerbach A., 1985).

Наше отношение к будущему, которое выверяет истинную значимость событий настоящего, их относительность, это и есть надежда. Надежда — выступает как осознание возможности достижения цели и изменений, способность признавать успехи сегодняшнего дня относительными (Пезешкиан Н., 1995).
Вселение и укрепление надежды — краеугольный камень любой психотерапии. Надежда нужна не только для того, чтобы удержать пациента в терапии и таким образом дать возможность подействовать другим терапевтическим факторам, вера в лечение и сама по себе может давать терапевтический эффект (Ялом И., 2000). Питать надежды на то, что пациент в ходе психотерапии продвинется в своем развитии, — это не только реалистический, но и весьма продуктивный подход к делу. В его полезности убеждались многие опытные терапевты. Надежда — выступает как осознание возможности достижения цели и изменений. Отсутствие надежды усугубляет состояние пациента; если ему дать надежду, то он с большей вероятностью будет продолжать попытки разрешить проблемы и, таким образом, возрастет успешность терапии. Позитивные ожидания и надежда также являются прогностическими признаками результата психотерапии: этот факт подтверждается в 5 из 7 исследований (Luborsky L. et al., 1988). Пациенты часто нуждаются в поддержке для сохранения самоуважения и чувства реальности при переживании очень жестоких укоров совести, а также для того, чтобы справиться с тревожностью, вызванной желаниями и влечениями (Люборски Л., 2003).

Пациент может приобрести в процессе терапии достаточную эмоциональную поддержку, симпатию и понимание, которые помогут ему вынести и победить внутреннее напряжение и внешние требования. Пока отношения поддерживающие, они спонтанно утилизируются пациентом в такой форме, что не затормаживают, а, в самом деле, поощряют импульсы к независимости (Frank D.J., 1973).

Эффективность различных методов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение и тем самым развить активные личностные механизмы совладания с болезнью. Более того, некоторым терапевтам удобнее применять техники поддержки, рассматривая их не как «техники», а как обычное поведение человека, направленное на оказание помощи другому (Lipton S. D., 1977).

6. Способность видеть ресурсы пациента (вера, концепция человека).
Содержательно, эта способность связана с верой, образом или концепцией человека, используемой психотерапевтом. Философские, психологические, социологические и этические основные гипотезы образа человека о природе, существе и цели человека, трактуемые как аксиома, содержат всегда моменты веры и надежды, которые решают, создан ли человек как реактивный, активный или преактивный (Wolbrg L., 1977). Вера психотерапевта в возможность пациента разобраться в своей внутренней феноменологии и есть не что иное, как явление того же порядка, что и предположение исследователя, некая его научная гипотеза (Роджерс К., 2002). Для эффективной работы психотерапевт должен руководствоваться стройной теорией личности и общей концепцией психотерапевтического процесса (Вайнер И., 2002). Размышляя о своем психотерапевтическом опыте К. Витакер писал: «Эта система моей веры, как я бы ее назвал, лежит в основе моей терапевтической работы (Витакер К., Бамбери В.,1999). Пациент получит пользу от психотерапии, если у него будет достаточно веры в психотерапевта. В том случае, если психотерапевт сам испытывает сомнения в эффективности его терапевтической системы, эта неуверенность и зарождающийся пессимизм могут погасить веру пациента.

Э. Фромм (1998) утверждал, что в сфере человеческих отношений вера — необходимое условие всякой настоящей дружбы и любви. «Верить в другого человека — значит быть уверенным в надежности и неизменности его основных установок, в сути его личности. Под этим я имею в виду не то, что человек не может изменять свои мнения, но что его основные мотивации остаются теми же; например, его уважение к человеческому достоинству является частью его «Я» и не подлежит изменению» (Фромм Э., 1998). Еще одним существенным компонентом является необходимость проявлять уважение к возможностям и способностям пациентов, что частично связано с осознанием наших собственных ограничений (Витакер К., Бамбери В., 1999).

К основополагающим свойствам человеческой природы относится то, что действия человека и мотивы этих действий определяются не самой реальностью, но представлениями об этой реальности, которые имеет данный человек. Поэтому, несмотря на объективную истинность положения о том, что каждый человек обладает внутренней, неотъемлемой ценностью, люди, не осознающие этот факт достаточно глубоко, действуют так, как если бы они этой ценностью не обладали (Хетчер У., 1999).
«Прежде чем окружить себя доспехами теорий и методик, которые смогли бы обеспечить нашу безопасность, когда нам будет недоставать мужества, жизненно важно заглянуть в собственный мир ценностей и убеждений. Особенно это верно, если исходить из предположения о том, что основным орудием терапевта является он сам» (Витакер К., Бамбери В., 1999). Абстрактные теории личности, сосредоточение прежде всего на внешних симптомах, озабоченность диагнозами и техниками соединяются с подозрительным отношением к внутренним побуждениям психотерапевта и вызывают в нем (а затем и в пациенте) безличное, механистическое, отстраненное отношение, которое обрекает все предприятие на провал (Бьюдженталь Д., 2001). Чем больше терапевт чувствует потребность взять на себя ответственность за пациента, тем меньше он верит в его способность быть компетентным (Витакер К., Бамбери В., 1999). Очень важно донести до пациента убеждение, что он обладает своими собственными способностями и силами (Wolberg L., 1977). «Способность сопровождать пациента и поощрять его ресурсы самопомощи означает доверие к обнаруженным ресурсам пациента, знание способов поддержки с вовлечением социальных групп» (Пезешкиан Н., 1995). Действительно, каждый человек непременно должен считать (и даже быть уверенным), что он представляет собой достаточно большую ценность, поскольку представлять себя, не имеющим ценности, означает совершать духовное или психологическое самоубийство (Хетчер У., 1999). Практика показывает, что обнаружение себя как ценности — одна из самых трудных проблем пациентов в психотерапии. Обнаружить ценность самого себя — значит, представить себя как ценность для другого. Именно этот момент зачастую является наиболее фрустрирующим в межличностных отношениях (Станкевич Г.Л., 1999). Необходимо освободить и активизировать как можно больше сил пациента, а затем направить их в русло самопомощи. Вера в возможности психотерапии усиливается в случае подтверждения компетентности психотерапевта.

7. Способность предоставлять свободу реагирования пациенту.
Эта способность содержательно связана с доверием, любовью. Для того, чтобы помогать по-настоящему, мы должны чувствовать боль наших пациентов и уважать борьбу, которую им приходиться вести (Витакер К., Бамбери В., 1999). К. Роджерс (2002) подчеркивает, «что пациент движется от переживания себя как недостойного, неприятного и нелюбимого человека к осознанию того, что его принимают, уважают, любят в этих ограниченных взаимоотношениях с терапевтом. «Любовь» обретает здесь глубочайший и важнейший смысл — это не что иное, как глубинное понимание и полное принятие». Слово «любовь» является наиболее пригодным, чтобы описать основной компонент терапевтических взаимоотношений. Пациент позволяет себе быть самим собой, думать, чувствовать и реагировать без ограничений, а значит говорить свободно и разгружать себя. Психотерапевт поощряет свободу реагирования, что способствует высвобождению эмоционального катарсиса (Wolberg L., 1977). Неглубокий спонтанный катарсис имеет место во всех случаях, когда больной испытывает доверие к врачу, чувство безопасности в конвенциальном сотрудничестве, т.е. не ожидает критики и осуждения (Ташлыков В.А., 1991). Понятие безоговорочного принятия — в терминах С. Rogers (1957) «безусловно позитивное отношение» («unconditional positive regard») — означает, что психотерапевт уважает право пациента быть таким, какой он есть, однако не обязательно одобряет все, что тот думает, говорит и делает (Вайнер И., 2002). Психотерапевт принимает пациента любым, и это принятие всегда окрашено теплотой и уважением. Это помогает пациенту самому начать относиться к себе подобным образом. Посредством принятия психотерапевт создает обстановку, в которой пациент может позволить себе расслабиться и чувствует, что он в безопасности, что его принимают таким, каков он есть. Такое уважительное и внимательное отношение – без осуждения пациента и подавления его воли — делает психотерапевтическую ситуацию безопасной, позволяет пациенту ощутить уверенность и избавиться от внутренних барьеров, препятствующих активному участию в процессе лечения.

Психологический механизм действия отношения на разворачивающийся процесс общения довольно понятен: неприязненное отношение делает личность слепой к достоинствам партнера по общению и подталкивает к недооцениванию позитивных шагов с его стороны, если они есть. Точно также неприязненное отношение провоцирует личность на поведение, которое не ведет к углублению взаимопонимания, к установлению подлинного сотрудничества между ними. Наоборот, отношение симпатии способствует преимущественному фиксированию во внешнем и внутреннем облике другого участника общения, в его поведении положительных характеристик, «работает» на создание общей установки на взаимопонимание, на максимальную успешность общения (Бодалев А.А., 1994).
Пациенты, ощущающие неприязнь психотерапевта, вряд ли получат достаточную пользу от психотерапии, возможен и риск вреда психотерапии (Strupp H. H., 1975; Arnkoff D. B. et al., 1983; Garfield S. L., 1994). По мере того, как ослабляется потребность психотерапевта контролировать ситуацию, он становится способным присутствовать в этой ситуации с более открытым сердцем (Макаров В.В., 2000). До некоторой степени откровенности пациента способствует принятие его психотерапевтом, вызывающее доверие и ощущение безопасности в психотерапевтической ситуации (Вайнер И., 2002).

8. Способность уделять время пациенту.
Многими исследователями психотерапии подчеркивается значимость фактора времени в психотерапевтическом процессе (Пезешкиан Н., 1995; Пезешкиан Х., 1998; Бьюдженталь Д., 2001; Хайгл-Эверс A., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У., 2001; Роджерс К., 2002; Котлер Д., 2002; Wolberg L., 1977). У каждого человека есть свой темп жизни и соответственно свой темп перемен. Его игнорирование может вызвать повышение тревожности, ощущение не заинтересованности, безнадежности и незащищенности. Эффективная психотерапия подразумевает движение со скоростью пациента, без навязывания ему своего темпа (Котлер Д., 2002).

«Первой целью лечения остается задача расположить пациента к лечению и к личности врача. Для этого нельзя сделать ничего иного, как только предоставить пациенту достаточное количество времени» (Хайгл-Эверс A., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У., 2001). Каждому человеку требуется время, разное в каждом конкретном случае, чтобы интегрировать новые знания, набраться смелости и начать экспериментировать с новыми видами поведения, научиться принимать обоснованные решения, проработать свое сопротивление, дурные предчувствия и страхи (Котлер Д., 2002). Соблюдение сроков лечения после того, как процесс терапии уже начат, также иногда может осуществляться небрежно, что ведет к вредным последствиям для пациента. Психотерапевт проявляет небрежность, когда не думает о том, что время для пациента всегда означает ограничение: ограничение его ожиданий, возможностей и в конечном счете жизни вообще… Кроме того, естественно существует страх перед разлукой, разлукой и новым началом, которые могут (как для пациента, так и для терапевта) служить мотивацией к тому, чтобы — принося вред пациенту — отрицать реальность фактора времени (Хайгл-Эверс A., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У., 2001).

Н. Пезешкиан замечает, что «ни ребенок, ни взрослый не податливы, как пластилин. Во взаимоотношениях с близким человеком ребенок не только приспосабливается к его представлениям, но проявляет индивидуальные, только ему присущие особенности закономерностей развития». Близкие должны считаться с этим фактом и уделять достаточно времени ребенку или партнеру. Время в данном контексте означает то, что нужно дать время другому для его развития, но здесь обязательно подразумевается также время в необходимом количестве, уделяемое ему в сочетании с вниманием и любовью (расположением). Наряду с тем значением, которое время имеет для развития и для проявления внимания со стороны родителей и партнеров, время является одним из самых характерных свойств человеческого сознания, а именно способность располагать прошлым, настоящим и будущим и интегрировать эти изменения времени (Пезешкиан Н., 1995).

9. Способность оставаться терпеливым к проявлениям пациента.
Содержательно эта способность связана с терпением, терпимостью или толерантностью. Эффективный психотерапевт способен проявить достаточное терпение, подавляя при этом собственные потребности, чтобы дождаться признаков прогресса.

В словаре Вебстера терпимость определена как «способность признавать, уважать мнение, обычаи или поведение других людей и реализовывать это на практике» (Мэрсер Э., 1994). Рассуждая о нетерпимости, автор считает, что дискриминация является следствием предрассудков и нетерпимости и той формой ее поведения, которая часто может вызвать и нередко приводит к психологическому вреду для всех участников: как жертвы дискриминации, так и лицу, осуществляющему дискриминацию. Она призывает психиатров, прежде чем они начнут помогать людям избавляться от предрассудков, осознать свои собственные предрассудки. Сама Э. Мерсер характеризует нетерпимость как «недоброжелательное отношение к точке зрения других людей».

Бойко В.В. (1994) характеризует эту способность как коммуникативную толерантность (терпимость, переносимость, снисходительность) — одна из важнейших собирательных и стержневых социально-психологических характеристик личности. Она проявляется в общении с окружающими и показывает, в какой степени человек переносит субъективно неприемлемые или нежелательные для него индивидуальные особенности партнеров по взаимодействию — их неприятные или отталкивающие психические состояния, их отрицательные или осуждаемые личностные качества, их не одобряемые или возмущаемые поступки, привычки, их не понятные или чуждые стили поведения и стереотипы мышления. По мнению В.В. Бойко (1994), явление коммуникативной толерантности обусловлено как осознаваемыми, так и неосознаваемыми реакциями человека на различия между элементами его личностных подструктур и элементами личностных подструктур партнера или собирательных типов людей, существующих в его сознании. К наиболее распространенным недостаткам терапевтической техники относится неуважение к определенным границам толерантности пациента, границам индивидуальной терпимости к страху, стыду, вине, близости и дистанции (Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У., 2001).

В.В. Бойко (1994) разделяет коммуникативную толерантность на несколько личностных подструктур:
1) интеллектуальная — передает парадигму (образец, тип стиль) мыслительной деятельности конкретного человека;
2) ценностная — вбирает в себя основные мировоззренческие идеалы конкретного человека, его жизненные ближайшие и отдаленные цели;
3) этическая — выражает нормы нравственного поведения, которых придерживается человек;
4) эстетическая — охватывает область предпочтений, вкусов и чувств, особенности восприятия человеком красивого и безобразного, возвышенного и низменного, комического и трагического;
5) эмоциональная — передает преобладающий эмоциональный спектр, в котором чаще всего находится данный человек;
6) сенсорная (чувственная) — выбирает особенности чувственного восприятия мира на уровне зрительного, слухового, обонятельного, вкусового, кожного и двигательного ощущений;
7) энерго-динамическая — отражает энергетические особенности человека. Быстрота и медлительность действий;
8) характерологическая — объединяет устойчивые типообразующие черты личности, врожденные или приобретенные под влиянием окружающих.

Чтобы принимать человека таким, каков он есть со всеми своими способностями, требуется немалое терпение (Пезешкиан Н., 1995). Это терпение выражается в том, что нужно способствовать постепенному формированию способностей и «терпеть», т.е. признавать своеобразие в развитии партнера, несмотря на возникающие сомнения и разочарования. Терпение равноценно по своему значению способности ждать, довольствоваться частичными успехами и предоставлять воздействию времени созревание других способностей. Терпение — это готовность предоставить другому время (Пезешкиан Н., 1995); вселяет в терапевта уверенность (Freud S., 1912): «Нельзя забывать, что значение того, что человек слышит, доходит до него, как правило, гораздо позднее». Л. Люборски (1984) отмечает, что «понимание возникает время от времени, здесь необходимо терпение». Хорошая психотерапия подразумевает не только желание и способность к решительным действиям, когда этого требует ситуация, но и умение воздержаться при необходимости от каких-либо действий. Для перехода на более глубокий уровень терапии необходим определенный уровень готовности пациента. Когда такой готовности не наблюдается, нетерпение психотерапевта не должно вести к бесчувственному подталкиванию к более глубокой вовлеченности.

Когда мы не знаем, что делать, мы вынуждены замедлить темп действий, стать более внимательными и ждать,  а это освобождает внутри нас пространство для проявления более обширного разума (Макаров В.В., 2000).

Для врача важно сдерживать себя и, оказывая эмоциональную поддержку, задавать минимум вопросов. Это позволит пациенту почувствовать себя свободно, понять, что его высказывания принимаются с сочувствием, внимательно и серьезно (Ташлыков В.А., 1991). Кроме того, это способность отсрочивать удовлетворение желаний и ждать. И, наконец, эффективный психотерапевт терпимо относится не только к пациентам, но и к себе самому.