Исследование сидрома эмоционального сгорания у психотерапевтов (врачей и психологов)

Профессиональная врачебная деятельность имеет ряд особенностей, существенное место среди которых занимает высокая частота межличностных контактов при общении с больными и их родственниками (Косаров И.И., Захаров Ф.Г., 1981; Сук И.С., 1984; Мамайчук И.И., 1990; Соловьева С.Л. и др., 1994; Цветкова Л.А., 1994; Кабанов М.М., 1995), что предъявляет высокие требования к коммуникативной компетентности врача. К этому же следует отнести психологические трудности «принимающего», «безусловного» общения, описанные C. Rogers (1990) и E. Fromm (1990). Однако в любом случае остается открытым вопрос: являются ли эмоциогенные формы профессиональной дезадаптации характерным признаком определенных профессий или проявлением профессиональной непригодности (Гиппенрейтер Ю.Б. и др., 1993; Форманюк Т.В., 1994).

Г.Л. Станкевич (1999) замечает, что именно здесь возникает проблема личностной защищенности психотерапевта — один из актуальных вопросов профессиональной экологии. Возможно, именно возникающие в связи с ним опасения заставляют психотерапевтов цепко держаться за панцирь своего профессионализма, позволяющий ему оставаться закрытым и отстраненным во взаимодействии с пациентом. Но, пожалуй, ничто так не обнажает, как стремление быть скрытым. Именно в профессиональной закрытости заложена угроза диссоциативности переживаний, которая может служить деформирующим фактором в нашей профессии (Станкевич Г.Л., 1999). «Игнорирование собственных неразрешенных проблем питает миф о том, что как компетентные психотерапевты мы можем и должны эффективно работать с любыми пациентами в любое время и при любых обстоятельствах (Purcell P., Wechsler S., 1991).

СЭС описывается как специфический вид профессиональной деформации лиц, работающих в тесном контакте с пациентами при оказании профессиональной помощи. Термин «burnout» («эмоциональное сгорание») был предложен американским психиатром Freudenberger в 1974 году (цит. по В. Н. Козиной, 1998) для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном контакте с пациентами в эмоционально напряженной атмосфере при оказании профессиональной помощи (Яценко Т.С., 1989; Kondo K., 1991). Как пишет ряд авторов, существует очень много определений «burnout», но Freudenberger, автор идеи burnout, говорит, что профессиональное выгорание «является истощением энергии у профессионалов в сфере социальной помощи, когда они чувствуют себя перегруженными проблемами других людей». Как он утверждает, здесь возникает циничная установка: «Зачем беспокоиться? Это не имеет никакого значения». Когда сотрудник «выгорает» по какой-либо причине он становится неэффективным в своих целях и действиях. Выгорание — это такое состояние эмоционального и физического истощения, когда человек не может полноценно функционировать. Это одно из наиболее часто встречающихся последствий работы в качестве психотерапевта (Kottler J. A., 1991). Люди не в состоянии действовать адекватно, если они никогда не выходят за рамки своей профессиональной роли (Глэддинг С., 2002).

Другой основоположник идеи выгорания C. Maslach (1976) определяет это понятие как «синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе и утрату понимания и сочувствуя по отношению к клиентам». С. Maslach подчеркивает, что выгорание — это не потеря творческого потенциала, не реакция на скуку, а скорее «эмоциональное истощение, возникающее на фоне стресса, вызванного межличностным общением». При переводе английского термина «burnout» на русский язык отечественными авторами использовались два варианта перевода: «эмоциональное перегорание» (Бойко В.В., 1996; Вид В.Д., Лозинская Е.И., 1998) и «эмоциональное сгорание» (Яценко Т.С., 1989; Форманюк Т.В., 1994).

Отечественные исследователи (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998) рассматривают «синдром эмоционального выгорания» как состояние «профессиональной деформации». Авторы указывают, что симптомы выгорания проявляются у профессионалов, работающих в системе «человек – человек», т.е. у тех, кто по долгу службы вынужден весь свой рабочий день общаться с людьми. Склонность к выгоранию наблюдается у представителей определенных профессий, которые обладают трудно контролируемой и трудно ограничиваемой властью. Данную точку зрения поддерживают А.Р. Конечный и М. Боухал (1983), по мнению которых, профессиональная деформация (выгорание) постепенно развивается из профессиональной адаптации. На примере медицинских работников они прослеживают динамику данного феномена. Определенная степень адаптации изначально естественна для медицинского работника. Сильное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, со временем, как правило, несколько (а порой и достаточно сильно) притупляется. Авторы смотрят на выгорание с точки зрения одной определенной профессии, в то же время, подчеркивают, что «профессия риска» обязательно должна относиться к системе «человек – человек».

В.В. Бойко (1996) указывает, что СЭС — это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на определенные психотравмирующие воздействия. C. Maslach, одна из ведущих специалистов по исследованию СЭС, детализирует проявления этого синдрома: 1) чувство эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, как это было прежде); 2) дегуманизация (тенденция к развитию негативного отношения к пациентам); 3) негативное самовосприятие в профессиональном плане — недостаток чувства профессионального мастерства (Maslach C. et al., 1978).

E. Maher (1983) в своем обзоре обобщает перечень симптомов «эмоционального сгорания»: усталость, утомление, истощение; психосоматические недомогания; нарушения сна; негативное отношение к пациентам; негативное отношение к своей работе; скудость репертуара рабочих действий; злоупотребление химическими агентами (кофе, табак, алкоголь, наркотики, лекарства); переедание или отсутствие аппетита; негативная Я-концепция; агрессивные чувства (раздражительность, напряженность, тревожность, беспокойство, взволнованность, гнев; упаднические настроения и связанные с ними эмоции (цинизм, пессимизм, чувство безнадежности, апатия, депрессия, чувство бессмысленности).

Симптомы выгорания, перечисленные выше, можно произвольно разделить на физические, поведенческие и психологические. Некоторые из признаков и симптомов являются бессознательной попыткой получить облегчение без идентификации проблемы. Серьезными проявлениями выгорания являются поведенческие изменения и ригидность.

C. Maslach (1981) выделила в качестве ключевых признаков «синдрома эмоционального сгорания»:
1) индивидуальный предел, «потолок возможностей» нашего «Я» противостоять истощению;
2) внутренний психологический опыт, включающий чувства, установки, мотивы, ожидания;
3)негативный индивидуальный опыт, в котором сконцентрированы проблемы, дистресс, дискомфорт, дисфункции.

Автор заявляет, что полностью «выгоревший» человек, вероятно, не изменится, но спешит добавить следующее: для того, чтобы окончательно утверждать это, необходимы дополнительные исследования. Согласно R. C. W. Hall и соавт. (1979) наибольшая вероятность того, что это случится, существует в отделениях с высоким уровнем стресса типа интенсивной терапии, трансплантации, ожоговых и онкологических отделений. Freudenberger называет склонными к выгоранию людей, которые перегружены ответственностью и повседневными обязанностями: это те, кто много работает в течение продолжительного периода времени со слишком большой интенсивностью. Другие особенности, увеличивающие восприимчивость к выгоранию таковы: стремление к непременному успеху, или гиперответственнось; наличие небольшого количества интересов помимо работы или их отсутствие; уверенность человека в том, что он является единственным, кто способен делать эту работу. Вопрос, является ли выгорание неизбежным, сомнителен. Некоторые авторы полагают, что это — только вопрос времени. Но С. Maslach (1978) предпочитает верить, что выгорание не является неизбежным, а скорее должны быть предприняты профилактические шаги, которые могут предотвратить, ослабить или исключить его возникновение (Maslach C.,1976; Maslach C., 1978; Hall, R.C.W. et al., 1979;  Greenberger, R.S., 1981).

После того, как феномен стал общепризнанным, закономерно возник вопрос о факторах, играющих существенную роль в «эмоциональном сгорании». Выделяют три фактора играющих существенную роль в СЭС — личностный, ролевой и организационный.

Личностный фактор. Проведенные исследования показали, что такие переменные как пол, возраст, семейное положение, стаж данной работы в разной мере связаны с уровнем СЭС (Яценко Т.С., 1989). Так показано, что у женщин в большей степени развивается эмоциональное истощение, чем у мужчин.

I. Kyanc et. al. (1982) (цит. по В. Н. Козиной 1998) при исследовании взаимосвязи мотивации и развития СЭС выявили отсутствие связи синдрома с удовлетворенностью оплатой труда, при наличии корреляций со значимостью работы как мотивом деятельности, удовлетворенностью профессиональным ростом. Испытывающие недостаток автономности («сверхконтролируемые») более подвержены «сгоранию».

H. G. Feidenberg (1974) описывает «сгорающих как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, идеалистов, ориентированных на людей, и — одновременно — неустойчивых, интровертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичные), «пламенных» и легко солидаризирующихся». E. Macher (1983) пополняет этот список «авторитаризмом» и низким уровнем эмпатии.

В. В. Бойко (1996) указывает следующие личностные факторы, способствующие развитию  СЭС: склонность к эмоциональной ригидности, интенсивная интериоризация (восприятие и переживание) обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности, наличие нравственных дефектов и дезориентации личности.

Ролевой фактор. В обследовании психотерапевтов получены значимые корреляции между ролевой конфликтностью, ролевой неопределенностью и «сгоранием». Работа в ситуации распределенной ответственности ограничивает развитие СЭС, а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности  за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке (Бойко В.В. 1996; Kuunarpuu H., 1984). Способствуют развитию СЭС те профессиональные ситуации, при которых совместные усилия не согласованы, нет интеграции действий, имеется конкуренция, в то же время результат зависит от слаженных действий (Kendo K., 1991).

Организационный фактор. Развитие СЭС связано с наличием хронической напряженной психоэмоциональной деятельности: интенсивное общение, подкрепление его эмоциями, интенсивное восприятие, переработка и интерпретация получаемой информации и принятие решений (Беребин М.А., 1994; Форманюк Т.В., 1994; Бойко В.В., 1996).

Другой фактор развития СЭС — дестабилизирующая атмосфера. Это —нечеткая организация и планирование труда, недостаточность необходимых средств, наличие бюрократических моментов, многочасовая работа, имеющая трудно измеримое содержание, конфликты как в системе «руководитель – подчиненный», так и между коллегами (Бойко В.В., 1996; Вид В.Д., Лозинская Е.И., 1998; Thornton P.I., 1992).

В.В. Бойко (1996) выделяет еще один фактор, обуславливающий «эмоциональное сгорание» — наличие психологически трудного контингента, с которым имеет дело профессионал в сфере общения. Это умирающие больные, работа с тяжелыми психическими отклонениями, эмоциогенный характер работы с детьми, страдающими различными заболеваниями.

Большинство исследователей акцентируют внимание на фазах СЭС, которые рассматриваются с позиций стресса Г. Селье.

I фаза — «напряжения». Полученные данные свидетельствуют, что наличие тревожного напряжения, которое служит предвестником и запускающим механизмом в формировании СЭС и  сопровождается ощущением тревожности, снижением настроения, было выявлено у 50% врачей-психотерапевтов. В качестве основных причин, провоцирующих развитие СЭС, у врачей-психотерапевтов могут быть отмечены, прежде всего, профессиональные факторы: это трудно измеримое содержание работы, наличие психоэмоциональных перегрузок, отсутствие четких обязанностей, свойственных работе психотерапевта. Наличие таких  личностных факторов, как повышенная ответственность, высокая степень эмоциональной вовлеченности в проблемы пациентов, характерные для врачей-психотерапевтов, по видимому, могут способствовать увеличению напряжения, как «запускающего» механизма формирования СЭС.

По данным Н. В Козиной (1998), наиболее высокими, являются показатели по симптому «переживания психотравмирующих обстоятельств». Этот симптом проявляется в осознании психотравмирующих факторов профессиональной деятельности, невозможности что-либо изменить, накоплении раздражения и отчаяния. Второе место по степени выраженности занимает симптом «тревога, депрессия». Этот симптом обнаруживается в связи с профессиональной деятельностью в особо осложненных обстоятельствах, побуждающих к эмоциональному сгоранию, как средству психологической защиты.

II фаза — «сопротивление». Действие этой фазы прослеживается с момента появления напряжения, как только человек начинает осознавать его наличие, он стремится избежать действия эмоциональных факторов с помощью полного или частичного ограничения эмоционального реагирования в ответ на конкретные психотравмирующие воздействия.

Ограничения диапазона и интенсивности включения эмоций в процессе профессионального общения отмечали 81,2 % врачей-психотерапевтов, причем  у 25 % из них наблюдалась сформировавшаяся фаза сопротивления, т.е. близкая к тотальной редукции эмоций. Степень ограничения эмоционального реагирования значительно превышала имеющееся напряжение, что свидетельствует как о высокой степени психологической защиты, так и о наличии адекватной «экономии эмоций», ограничении эмоциональной отдачи, упрощении и сокращении процесса между врачом-психотерапевтом и пациентом. Одним из доминирующих симптомов этой фазы является симптом «неадекватного избирательного реагирования». Для таких лиц характерен профессиональный навык экономии эмоций, ограничение эмоциональной отдачи за счет выборочного, менее интенсивного реагирования в ходе рабочих контактов, что свидетельствует о высоком уровне профессионализма. Второй доминирующий симптом «редукции профессиональных обязанностей» также достаточно выражен у врачей психотерапевтов, т.е. для них характерно  использование в профессиональной деятельности упрощения процесса общения, стремление облегчить, сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат.
III фаза — «истощения». Характеризуется падением общего энергетического тонуса. Эмоциональная защита в форме СЭС становится неотъемлемым атрибутом личности. Наличие эмоционального истощения было отмечено у 18,7 % врачей-психотерапевтов, причем выраженная степень эмоционального истощения («эмоциональное сгорание») — у 6,2 % врачей-психотерапевтов. Доминирующих симптомов в этой фазе выявлено не было.

В исследованиях В.Д. Вида, Е.И. Лозинской (1998), выполненном весьма квалифицированно, не рассматривались однако индивидуально-социально-психологические факторы (экспериментально выявляемые) с целью определения их влияния на особенности развития СЭС в отдельных группах. Недостаточное количество обследуемых не позволило также получить статистически достоверные данные о выраженности СЭС у испытуемых исследованных групп.

Для врачей-психотерапевтов характерно наличие высокого уровня эмоционального напряжения, но благодаря высокой способности к сопереживанию, сочувствию, а также использованию различных способов сопротивления, как методов психологической защиты, им удается избежать появления эмоционального истощения (Козина Н.В., 1998).

В различных направлениях психотерапии для оптимизации процесса взаимоотношения врача-психотерапевта и больного в последние десятилетия получили распространения разные виды тренинговых методов подготовки и совершенствования психотерапевтов: интерперсональный вариант тренинга, терапевтический тренинг, балинтовская группа, котерапевтическая и  супервизорская модели.

Тренинговые занятия способствуют выработке необходимых для успешной работы врачей-психотерапевтов личностных качеств и предотвращения профессиональной их деформации, в частности в виде «синдрома эмоционального сгорания».

Ряд исследователей предлагают другие способы, какими психотерапевты могут предотвратить или избавиться от состояния выгорания (Boy A. V., 1989).

— Поддерживать отношения со здравомыслящими людьми.
— Работать совместно с ответственными коллегами и с организациями, в которых развито чувство долга.
— В разумных пределах придерживаться положений теории психотерапии.
— Применять упражнения, которые уменьшают стресс.
— Влиять на факторы, вызывающие стресс.
— Совершенствоваться в самоанализе (а именно, идентифицировать стрессоры и релаксеры).
— Периодически анализировать и уточнять роли в процессе психотерапии, ожидания и убеждения (например работать интенсивнее, но не дольше).
— Пользоваться личностной терапией.
— Оставлять свободное и личное время (придерживаться сбалансированного стиля жизни).
— При работе с пациентами придерживаться позиции независимого участия.
— Сохранять надежду.

Обобщая предыдущие научные изыскания в области личностных особенностей и интересов психотерапевтов, Auvenshine, Noffsinger (1984) (цит. по С. Глэддинг) пришли к следующему выводу: «Эффективные психотерапевты должны быть эмоционально закаленными, устойчивыми и объективными. Они должны знать свои возможности и быть уверенными в себе, реалистично принимая свои сильные и слабые стороны».

Оперируя смысловым содержанием и количественными показателями, подсчитанными для разных фаз формирования синдрома «выгорания», можно дать достаточно объемную характеристику личности и, что не менее важно, наметить индивидуальные меры профилактики и психокоррекции.

Освещаются следующие вопросы:
— какие симптомы доминируют;
— какими сложившимися и доминирующими симптомами сопровождается «истощение»;
— объяснимо ли «истощение» (если оно выявлено) факторами профессиональной деятельности, вошедшими в симптоматику «выгорания», или субъективными факторами;
— какой симптом (какие симптомы) более всего отягощают эмоциональное состояние личности;
— в каких направлениях надо влиять на производственную обстановку, чтобы снизить нервное напряжение;
— какие признаки и аспекты поведения самой личности подлежат коррекции, чтобы эмоциональное «выгорание» не наносило ущерба ей, профессиональной деятельности и партнерам.