Эффективность психотерапии

(фрагмент диссертации М.А. Гончарова)

Психотерапия содержит много гипотетических предположений, которые трудно подвергнуть экспериментальному подтверждению. В основном, это связано с тем, что межличностные отношения, на которых основана психотерапия, включают различные переменные, с трудом поддающиеся измерению. Стандартных критериев успешности лечения не существует вообще. До сих пор каждая исследовательская группа создает собственные критерии и процедуры измерения (Кэхеле Х., Казанская А., 1996). Следовательно, к изучению психотерапии трудно применить точные принципы, на которых основан научный метод, а именно не предвзятый сбор фактов и информации, формулирование разумных гипотез, сохранение объективности, проверка открытий и дублирование результатов (Абабков В.А., 1988). В большей части описание психотерапевтических техник отражает личные ценности и убеждения исследователя. L. Wolberg (1977) отмечает, что мы столкнулись с кажущимся парадоксом: несмотря на преобладающие и, несомненно, впечатляющие данные об эффективности наиболее распространенных форм психотерапии встают все новые вопросы и раздаются критические замечания о том, что все эти многочисленные исследования результатов оставляют желать лучшего понимания терапевтических механизмов. Например, К. Grawe (1988) писал: «Только игнорирующий результаты психотерапевтических исследований может быть субъективно убежден в том, что сам знает, что именно нужно его пациентам».

Однако можно сказать, что в целом психотерапия зарекомендовала себя как эффективный метод лечения (Люборски Л., 2003). Одной из косвенных причин существования различных моделей и методов психотерапии является отсутствие достаточно убедительных критериев большей эффективности одних методов по сравнению с другими (Карвасарский Б.Д. и др., 2002).

Научная оценка эффективности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной проблемой. Количество исследований эффективности и безопасности методов психотерапии неуклонно растет (Люборски Л., 2003). Американский психиатр L. Wolberg еще в 1977 году в предисловии к третьему изданию своего двухтомного труда («Техника психотерапии») высказал следующее мнение: «Техники сами по себе не являются достаточными — они должны применяться в качестве инструментария интерперсональных отношений...». Именно по-этому эффективные техники в некоторых ситуациях оказываются недейственными. H. H. Strupp (1975) при оценке эффективности психотерапии предлагает правильным сравнивать не группы леченых и не леченых пациентов, а группы, в которых терапия проводится профессиональными и непрофессиональными терапевтами, которые встречают то же число обязательств и сопротивлений.

Оценка эффективности устоявшихся психотерапевтических методов — значимая тема для многих западных систем здравоохранения. Тем не менее, исследователи психотерапии получали все больше данных об эффективности психотерапии, утверждая этим психотерапевтическую практику в качестве полноправной области медицины, и одновременно целесообразность ее научного исследования.

До сих пор высказывается точка зрения о том, что психотерапия является скорее искусством, чем наукой. Благодаря недостаточному раскрытию ее механизмов, психотерапия на практике все еще остается в большей степени интуитивной техникой, чем научно обоснованным вмешательством.
Другим фактором, который делает изучение психотерапевтического метода трудным, является смешивание обширных базовых техник с уникальными личностными способами их применения. В психотерапии, как в любом другом искусстве, мы сталкиваемся с феноменом высоко персонализированного стиля, который используется в частном методе.

Определение тех или иных факторов в значительной степени обусловлено теоретическими взглядами исследователей. Наряду с внутренними силами, важнейшим фактором является также «помогающая» ситуация, которая существует не только в условиях психотерапии, но и в отношениях с врачами, священниками, учителями, юристами, социальными работниками и друзьями.
Психотерапевтические исследования в России в силу исторических причин лишь начинают развиваться, но научный уровень профессиональной аудитории позволяет надеяться на интерес, понимание и плодотворный диалог в недалеком будущем.

Психотерапия и механизмы ее действия.

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию. В настоящее время не существует даже единого определения психотерапии. В «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б. Д. Карвасарского (2001) приводится 10 определений психотерапии и описывается несколько сот ее методов, методик и техник. Указывается, что в настоящее время психотерапия не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой лишь их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками с чрезвычайно широким спектром применения. Психотерапия определяется как система лечебного воздействия на психику больного и через психику на весь организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, к людям и труду.
В. Н. Мясищев (1960) определяет метод психотерапии как воздействие одного человека (врача) на другого (больного или группу больных) в процессе их общения. H.H. Strupp (1975) замечает, что задача психотерапии усиливать способность пациента справляться с трудностями. Согласно Л. Люборски (2003), главное в психотерапии — это прежде всего идея помощи пациенту в достижении его целей, на которую должны опираться психотерапевт и пациент.

L. Wolberg (1977) приводит в своей книге 37 определений психотерапии и заключает, что их можно обобщить в том, что «психотерапия представляет собой подход ко многим проблемам эмоциональной природы». Его собственное определение гласит: «Психотерапия — это лечение проблем эмоционального характера психологическими средствами, при котором профессионально образованная личность устанавливает с пациентом специальные отношения с намерением (а) устранить или модифицировать возникшие симптомы, (б) изменить неадекватный стереотип поведения и (в) способствовать позитивному личностному росту и развитию. По N. Peseschkian (1997), первостепенная задача психотерапии помогать людям. Только на этой основе возникает потребность в правдоподобной целостной и проверяемой теории.

Концепция перемен является центральной в психотерапии (Bastiansen S., 1973). Главный вопрос, что можно изменить, а что не должно быть целью для перемен. S. Freud (1924) говорил: «... пациент должен быть научен, освобождать и осуществлять свою собственную природу, а не быть похожим на нас». В сущности, психотерапия стремится оказать помощь пациенту целенаправленным психологическим вмешательством. Но последнее, еще не является единственным исцеляющим фактором. R. P. Greenberg (1981) пишет, что до сих пор непонятно, как достигается изменение при помощи психотерапии. Единственно надежным фактом является только то, что психотерапия действует, т.е. при большинстве психических расстройств и проблем более полезна, чем ее отсутствие. К. Grawe (1994) утверждает, что все методы психотерапии, в конце концов, реализуют одни и те же принципы действенности. Далее он заявляет, что действенность отдельных форм психотерапии «не может восприниматься как доказательство правильности». Т.е. психотерапии действуют, но не по тем причинам, которые называют психотерапевты. Для исследований результатов психотерапии  требуются более чуткие инструменты, чем те методы, которые использовались прежде (Luborsky L., Singer B., 1975; Smith M. L., Glass G. V., Miller T. I., 1980).

Основные факторы психотерапии рассматриваются в соответствии с важнейшими планами функционирования личности: эмоциональными, когнитивными и поведенческими. К эмоциональным факторам относятся безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных личных чувств, альтруизм, перенос и идентификация, кроме того, вера и надежда. К когнитивным: получение информации, советы и рекомендации, интеллектуализация, обратная связь, самоэксплорация, тестирование реальности, осознание. Преимущественно к поведенческой сфере относятся межличностное научение, имитационное научение (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретение новых навыков социализации (Карвасарский Б.Д. и др., 2002).